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姓  名

性別

出生年月

申報者情況

學(xué)校全稱

專 業(yè)

現(xiàn)學(xué)歷

年級

學(xué)制

   年

入學(xué)時間

作品全稱

畢業(yè)論文題目

通訊地址

郵政編碼

手機號碼

合作者情況

姓 名

性別

年齡

學(xué)歷

手機號碼

資 格 認定

學(xué)校學(xué)籍管理部門意見

是否為2011年7月1日前正式注冊在校的全日制非成人教育、非在職的各類高等院校學(xué)生（含?？粕?、本科生和研究生）。

□是  □否

若是，其學(xué)號為：             （簽章）

                               年   月   日

院系負責(zé)人或?qū)熞庖?/p>

本作品是否為課外學(xué)術(shù)科技或社會實踐活動成果

□是  □否             負責(zé)人簽名：

                               年   月   日

申報者代表情況

姓名

性別

出生年月

學(xué)校

系別、專業(yè)、年級

學(xué)歷

學(xué)制

入學(xué)時間

作品名稱

畢業(yè)論文題目

通訊地址

郵政編碼

手機號碼

其他作者情況

姓  名

性別

年齡

學(xué)歷

手機號碼

資格認定

學(xué)校學(xué)籍管理

部門意見

以上作者是否為2011年7月1日前正式注冊在校的全日制非成人教育、非在職的高等學(xué)校專科生、本科生、碩士研究生或博士研究生。

□是  □否                      （簽章）

                               年  月  日

院系負責(zé)人

或?qū)熞庖?/p>

本作品是否為課外學(xué)術(shù)科技或社會實踐活動成果

□是  □否

負責(zé)人簽名：

                               年  月  日

作品全稱

作品分類

（  ）A．機械與控制（包括機械、儀器儀表、自動化控

      制、工程、交通、建筑等）

      B．信息技術(shù)（包括計算機、電信、通訊、電子等）

      C．?dāng)?shù)理（包括數(shù)學(xué)、物理、地球與空間科學(xué)等）

      D．生命科學(xué)（包括生物、農(nóng)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、健

      康、衛(wèi)生、食品等）

      E．能源化工（包括能源、材料、石油、化學(xué)、化

      工、生態(tài)、環(huán)保等）

作品撰寫的目的和基本思路

作品的科學(xué)性、先進性及獨特之處

作品的實際應(yīng)用價值和現(xiàn)實意義

學(xué)術(shù)論文文摘

作品在何時、何地、何種機構(gòu)舉行的會議上或報刊上發(fā)表登載及所獲獎勵

鑒定結(jié)果

請?zhí)峁τ诶斫狻彶?、評價所申報作品具有參考價值的現(xiàn)有技術(shù)及技術(shù)文獻的檢索目錄

申報材料清單（申報論文一篇，相關(guān)資料名稱及數(shù)量）

科研管理

部門簽章

（簽章）

                               年   月   日

作品全稱

作品所屬

領(lǐng)域

 （  ）A哲學(xué)  B經(jīng)濟  C社會  D法律  E教育  F管理

作品撰寫的目的和基本思路

作品的科學(xué)性、先進性及獨特之處

作品的實際應(yīng)用價值和現(xiàn)實指導(dǎo)意義

作品摘要

作品在何時、何地、何種機構(gòu)舉行的會議或報刊上發(fā)表登載、所獲獎勵及評定結(jié)果

請?zhí)峁τ诶斫狻彶?、評價所申報作品，具有參考價值的現(xiàn)有對比數(shù)據(jù)及作品中資料來源的檢索目錄

調(diào)查方式

□走訪  □問卷  □現(xiàn)場采訪  □人員介紹  □個別交談

□親臨實踐     □會議

□圖片、照片   □書報刊物  □統(tǒng)計報表

□影視資料  □文件  □集體組織  □自發(fā)  □其它

主要調(diào)查單位及調(diào)查數(shù)量

     ?。ㄊ校?nbsp;    縣（區(qū)）      鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）     村（街）       單位              郵編          姓名        

電話              調(diào)查單位      個   人次

管理部門簽章

（簽章）

                               年   月   日

作品全稱

作品分類

（  ）A．機械與控制（包括機械、儀器儀表、自動化控

      制、工程、交通、建筑等）

      B．信息技術(shù)（包括計算機、電信、通訊、電子等）

      C．?dāng)?shù)理（包括數(shù)學(xué)、物理、地球與空間科學(xué)等）

      D．生命科學(xué)（包括生物、農(nóng)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、健

      康、衛(wèi)生、食品等）

      E．能源化工（包括能源、材料、石油、化學(xué)、化

      工、生態(tài)、環(huán)保等）

作品設(shè)計、發(fā)明的目的和基本思路、創(chuàng)新點、技術(shù)關(guān)鍵和主要技術(shù)指標

作品的科學(xué)性先進性（必須說明與現(xiàn)有技術(shù)相比，該作品是否具有突出的實質(zhì)性技術(shù)特點和顯著進步。請?zhí)峁┘夹g(shù)性分析說明和參考文獻資料）

作品在何時、何地、何種機構(gòu)舉行的評審、鑒定、評比、展示等活動中獲獎及鑒定結(jié)果

作品所處

階段

（  ）A實驗室階段  B中試階段 C生產(chǎn)階段

D            （自填）

技術(shù)轉(zhuǎn)讓方式

作品可展示的

形式

□實物、產(chǎn)品   □模型  □圖紙  □磁盤  □現(xiàn)場演示

□圖片  □錄像  □樣品

使用說明及該作品的技術(shù)特點和優(yōu)勢，提供該作品適用范圍及推廣前景的技術(shù)性說明及市場分析和經(jīng)濟效益預(yù)測

專利申報情況

□提出專利申報

            申報號           

                申報日期     年   月   日

□已獲專利權(quán)批準

                批準號               

                批準日期     年   月   日

□未提出專利申請

科研管理部門

簽章

（簽章）

                               年   月   日

推薦者情況

姓  名

性別

年齡

職稱

工作單位

通訊地址

郵政編碼

手機號碼

單位電話

推薦者所在

單位簽章

（簽章）

                               年   月   日

請對申報者申報情況真實性做出闡述

請對作品的意義、技術(shù)水平、適用范圍及推廣前景做出您的評價

其它說明

推薦者情況

姓  名

性別

年齡

職稱

工作單位

通訊地址

郵政編碼

手機號碼

單位電話

推薦者所在

單位簽章

（簽章）

                               年   月   日

請對申報者申報情況真實性做出闡述

請對作品的意義、技術(shù)水平、適用范圍及推廣前景做出您的評價

其它說明

學(xué)校組織機構(gòu)

確認并蓋章

         （團委代章）           年   月   日

學(xué)校確認蓋章

         （學(xué)校行政公章）       年   月   日

自治區(qū)大賽組委會資格和形式審查意見

• 合格
• 不合格

審查人（簽名）           

負責(zé)人（簽名）           

年   月   日

復(fù)

審

意

見

評委（簽名）：        負責(zé)人（簽名）：

年   月   日

終

審

意

見

評委（簽名）：        負責(zé)人（簽名）：

年   月   日

姓  名

性別

出生年月

申報者情況

學(xué)校全稱

專 業(yè)

現(xiàn)學(xué)歷

年級

學(xué)制

   年

入學(xué)時間

作品全稱

畢業(yè)論文題目

通訊地址

郵政編碼

手機號碼

合作者情況

姓 名

性別

年齡

學(xué)歷

手機號碼

資 格 認定

學(xué)校學(xué)籍管理部門意見

是否為2011年7月1日前正式注冊在校的全日制非成人教育、非在職的各類高等院校學(xué)生（含專科生、本科生和研究生）。

□是  □否

若是，其學(xué)號為：             （簽章）

                               年   月   日

院系負責(zé)人或?qū)熞庖?/p>

本作品是否為課外學(xué)術(shù)科技或社會實踐活動成果

□是  □否             負責(zé)人簽名：

                               年   月   日

申報者代表情況

姓名

性別

出生年月

學(xué)校

系別、專業(yè)、年級

學(xué)歷

學(xué)制

入學(xué)時間

作品名稱

畢業(yè)論文題目

通訊地址

郵政編碼

手機號碼

其他作者情況

姓  名

性別

年齡

學(xué)歷

手機號碼

資格認定

學(xué)校學(xué)籍管理

部門意見

以上作者是否為2011年7月1日前正式注冊在校的全日制非成人教育、非在職的高等學(xué)校專科生、本科生、碩士研究生或博士研究生。

□是  □否                      （簽章）

                               年  月  日

院系負責(zé)人

或?qū)熞庖?/p>

本作品是否為課外學(xué)術(shù)科技或社會實踐活動成果

□是  □否

負責(zé)人簽名：

                               年  月  日

作品全稱

作品分類

（  ）A．機械與控制（包括機械、儀器儀表、自動化控

      制、工程、交通、建筑等）

      B．信息技術(shù)（包括計算機、電信、通訊、電子等）

      C．?dāng)?shù)理（包括數(shù)學(xué)、物理、地球與空間科學(xué)等）

      D．生命科學(xué)（包括生物、農(nóng)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、健

      康、衛(wèi)生、食品等）

      E．能源化工（包括能源、材料、石油、化學(xué)、化

      工、生態(tài)、環(huán)保等）

作品撰寫的目的和基本思路

作品的科學(xué)性、先進性及獨特之處

作品的實際應(yīng)用價值和現(xiàn)實意義

學(xué)術(shù)論文文摘

作品在何時、何地、何種機構(gòu)舉行的會議上或報刊上發(fā)表登載及所獲獎勵

鑒定結(jié)果

請?zhí)峁τ诶斫?、審查、評價所申報作品具有參考價值的現(xiàn)有技術(shù)及技術(shù)文獻的檢索目錄

申報材料清單（申報論文一篇，相關(guān)資料名稱及數(shù)量）

科研管理

部門簽章

（簽章）

                               年   月   日

作品全稱

作品所屬

領(lǐng)域

 （  ）A哲學(xué)  B經(jīng)濟  C社會  D法律  E教育  F管理

作品撰寫的目的和基本思路

作品的科學(xué)性、先進性及獨特之處

作品的實際應(yīng)用價值和現(xiàn)實指導(dǎo)意義

作品摘要

作品在何時、何地、何種機構(gòu)舉行的會議或報刊上發(fā)表登載、所獲獎勵及評定結(jié)果

請?zhí)峁τ诶斫?、審查、評價所申報作品，具有參考價值的現(xiàn)有對比數(shù)據(jù)及作品中資料來源的檢索目錄

調(diào)查方式

□走訪  □問卷  □現(xiàn)場采訪  □人員介紹  □個別交談

□親臨實踐     □會議

□圖片、照片   □書報刊物  □統(tǒng)計報表

□影視資料  □文件  □集體組織  □自發(fā)  □其它

主要調(diào)查單位及調(diào)查數(shù)量

     省（市）     縣（區(qū)）      鄉(xiāng)（鎮(zhèn)）     村（街）       單位              郵編          姓名        

電話              調(diào)查單位      個   人次

管理部門簽章

（簽章）

                               年   月   日

作品全稱

作品分類

（  ）A．機械與控制（包括機械、儀器儀表、自動化控

      制、工程、交通、建筑等）

      B．信息技術(shù)（包括計算機、電信、通訊、電子等）

      C．?dāng)?shù)理（包括數(shù)學(xué)、物理、地球與空間科學(xué)等）

      D．生命科學(xué)（包括生物、農(nóng)學(xué)、藥學(xué)、醫(yī)學(xué)、健

      康、衛(wèi)生、食品等）

      E．能源化工（包括能源、材料、石油、化學(xué)、化

      工、生態(tài)、環(huán)保等）

作品設(shè)計、發(fā)明的目的和基本思路、創(chuàng)新點、技術(shù)關(guān)鍵和主要技術(shù)指標

作品的科學(xué)性先進性（必須說明與現(xiàn)有技術(shù)相比，該作品是否具有突出的實質(zhì)性技術(shù)特點和顯著進步。請?zhí)峁┘夹g(shù)性分析說明和參考文獻資料）

作品在何時、何地、何種機構(gòu)舉行的評審、鑒定、評比、展示等活動中獲獎及鑒定結(jié)果

作品所處

階段

（  ）A實驗室階段  B中試階段 C生產(chǎn)階段

D            （自填）

技術(shù)轉(zhuǎn)讓方式

作品可展示的

形式

□實物、產(chǎn)品   □模型  □圖紙  □磁盤  □現(xiàn)場演示

□圖片  □錄像  □樣品

使用說明及該作品的技術(shù)特點和優(yōu)勢，提供該作品適用范圍及推廣前景的技術(shù)性說明及市場分析和經(jīng)濟效益預(yù)測

專利申報情況

□提出專利申報

            申報號           

                申報日期     年   月   日

□已獲專利權(quán)批準

                批準號               

                批準日期     年   月   日

□未提出專利申請

科研管理部門

簽章

（簽章）

                               年   月   日

推薦者情況

姓  名

性別

年齡

職稱

工作單位

通訊地址

郵政編碼

手機號碼

單位電話

推薦者所在

單位簽章

（簽章）

                               年   月   日

請對申報者申報情況真實性做出闡述

請對作品的意義、技術(shù)水平、適用范圍及推廣前景做出您的評價

其它說明

推薦者情況

姓  名

性別

年齡

職稱

工作單位

通訊地址

郵政編碼

手機號碼

單位電話

推薦者所在

單位簽章

（簽章）

                               年   月   日

請對申報者申報情況真實性做出闡述

請對作品的意義、技術(shù)水平、適用范圍及推廣前景做出您的評價

其它說明

學(xué)校組織機構(gòu)

確認并蓋章

         （團委代章）           年   月   日

學(xué)校確認蓋章

         （學(xué)校行政公章）       年   月   日

自治區(qū)大賽組委會資格和形式審查意見

• 合格
• 不合格

審查人（簽名）           

負責(zé)人（簽名）           

年   月   日

復(fù)

審

意

見

評委（簽名）：        負責(zé)人（簽名）：

年   月   日

終

審

意

見

評委（簽名）：        負責(zé)人（簽名）：

年   月   日